PCR検査予約フォーム

PCR Reservation

PCR検査のご予約はインターネット、お電話どちらでも承ります。

インターネットでご予約の方

    症状 必須
    保険診療となりますので、検査実施の有無、検査方法等につきましては医師の判断となりますのでご了承下さい。以下の項目をご入力頂き、担当者からの連絡をお待ち下さい。
    海外渡航用の検査証明書(英文) 必須
    発熱
    その他症状
    渡航先
    出国日
    出国時間
    発空港
    パスポート画像
    ※別途5,500円(税込)が必要となります。
    ※パスポートをご持参ください。
    検査希望日時 必須

    ■検査当日の予約はお電話のみでの受付となります。
    (インターネットでの予約は検査日の前日深夜0時までとなります。)

    ■検査時間は13:45となります。■検査時間は14:00(原則)となります。
    ※日曜、祝日、12月29日〜1月3日はPCR検査は行っておりません。

    検査種別
    診察券 必須 なしあり

    診察券ID
    保険証画像
    いずれかをお持ちの場合
    お名前 必須
    フリガナ 必須
    生年月日 必須

    ※和暦でご入力下さい。例)平成3年12月1日

    性別 必須 男性女性
    郵便番号(半角) 必須
    住所 必須
    住所(番地以降) 必須
    メールアドレス 必須
    電話番号 必須 --
    お支払方法
    領収書 個人名法人名

    領収書宛名(法人):
    車種 必須 車種:色:ナンバー(4ケタ):
    持ち物 運転免許証、健康保険証

    検査当日のご案内

    お電話でご予約の方

    予約専用ダイヤル

    052-831-8777

    受付時間:08:30~17:30

    以下のあてはまる方は予約専用ダイヤルにて承ります。

    • 法人様の団体予約(請求書希望等)
    • 陽性者の出口検査及び濃厚接触者(行政検査)
    • お車で来院できない方
    • その他お気軽にご相談ください。

    診療予約

    お電話でのご予約

    052-831-0555

    受付時間:08:30~17:30 (日曜を除く)

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