電話診療予約フォーム

Telephone Clinic

※電話診療のご予約は内科に限らせていただきます。整形外科、皮膚科などはお電話にてお問い合わせください。

初診/再診必須	初診再診診察券ID
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生年月日必須	※和暦でご入力下さい。例）平成24年12月1日
性別必須	男性女性
郵便番号（半角）必須
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住所（番地以降）必須
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電話番号必須	-- ※診察を受けられる電話番号を入力してください
お薬必須	院内処方院外処方窓口でお渡し上記住所へ郵送 ※郵送代は患者様負担となります希望される薬局薬局のFAX番号--
お支払い必須	窓口お振込み ※振込手数料は患者様負担となります
症状・疾患名必須
診療希望日時	※入力日当日及び土曜日の午後、日曜・祝日は予約できません
保険証情報の写真	①保険証（国民健康保険証、健康保険被保険者証、後期高齢者医療保険証など） ②医療受給者証（子ども医療費受給者証、医療福祉費受給者証、障害者医療費受給者証など） ③その他（医療券（生活保護）、限度額認定証など）